Da evidência à ação: desafios do Sistema Único de Saúde para ofertar a profilaxia pré-exposição sexual (PrEP) ao HIV às pessoas em maior vulnerabilidade / From evidence to action: challenges for the Brazilian Unified National Health System in offering pre-exposure prophylaxis (PrEP) for HIV to persons with the greatest vulnerability / De la evidencia a la acción: desafíos del Sistema Único de Salud para ofrecer la profilaxis pre-exposición sexual (PrEP) al VIH a personas con mayor vulnerabilidad

Resumo: A profilaxia pré-exposição sexual (PrEP) tem sido considerada estratégica e promissora no controle da epidemia de HIV globalmente. Contudo, faz-se necessário transpor o conhecimento acumulado pelos estudos de eficácia e demonstrativos à realidade dos serviços e das populações mais vulneráveis à infecção, de forma a alcançar uma ampla cobertura da PrEP. Propõe-se uma reflexão sobre tal desafio enfocando duas dimensões: os usuários da profilaxia, com ênfase nos contextos de práticas e de potencial exposição ao HIV; as vantagens comparativas da profilaxia em relação aos demais métodos e os desafios para um uso protetivo e seguro; e os serviços, considerando os princípios organizativos que poderão conferir maior êxito na oferta e na incorporação da PrEP, no bojo das estratégias de prevenção combinada. Foram analisados como alguns princípios - singularidade no cuidado, autonomia para escolha e não hierarquização dos métodos, gestão de risco sexual e flexibilidade de agendamento e complementaridade de uma equipe multiprofissional - podem favorecer a organização do serviço e do cuidado, facilitando a vinculação e retenção dos usuários. Teceram-se algumas considerações acerca de uma relativa incompatibilidade entre a estrutura existente nos serviços e as diretrizes do Ministério da Saúde para oferta de PrEP. Concluiu-se que o maior êxito da PrEP como política pública de saúde depende de dois aspectos centrais: assegurar que os serviços sejam ambientes culturalmente diversos e livres de discriminação e a intensificação das intervenções comunitárias, incluindo as redes sociais, de forma a reduzir iniquidades no acesso aos serviços e à PrEP.

Abstract: Pre-exposure prophylaxis (PrEP) has been considered a promising strategy for controlling the global HIV epidemic. However, it is necessary to translate the knowledge accumulated from clinical trials and demosntration studies to the reality of health services and the groups most vulnerable to infection in order to achieve broad coverage with PrEP. The article proposes a reflection on this challenge, focusing on three dimensions: users of prophylaxis, with an emphasis on the contexts of sexual practices and the potential exposures to HIV; the advantages of prophylaxis as compared to other methods and the challenges for protective and safe use; and health services, considering the organizational principles to ensure greater success in the supply and incorporation of PrEP as part of combination prevention strategies. The following principles were analyzed: uniqueness of care, freedom of choice and non-hierarchization of prevention methods, sexual risk management, scheduling flexibility, and complementary and multidisciplinary care. These principles can foster organization of the health service and care, facilitating linkage and retention in care. Some comments were offered on the relative incompatibility between the existing structure of services and the Brazilian Ministry of Health guidelines for offering PrEP. The conclusion was that the success of PrEP as a public health policy depends on two essential factors: ensuring that health services are culturally diverse settings, free of discrimination, and the intensification of community-based interventions, including social networks, in order to reduce inequalities in access to PrEP and health services as a whole.

Resumen: La profilaxis pre-exposición sexual (PrEP) ha sido considerada una estratégica y prometedora acción en el control de la epidemia de VIH globalmente. No obstante, se hace necesario trasladar el conocimiento acumulado por los estudios de eficacia, que muestren la realidad de los servicios y la población más vulnerable a la infección, de manera que se alcance una amplia cobertura de la PrEP. Se propone una reflexión sobre este desafío centrándose en dos dimensiones: usuarios de profilaxis, con énfasis en contextos de prácticas y potencial exposición al VIH; ventajas comparativas de la profilaxis, respecto a los demás métodos, y los desafíos para un uso con protección y seguro; y los servicios, considerando principios organizativos que podrían otorgar un mayor éxito a la oferta e incorporación de la PrEP, en el seno de estrategias de prevención combinada. Se analizaron como algunos principios: singularidad en el cuidado, autonomía para la elección y no jerarquización de los métodos, gestión del riesgo sexual y flexibilidad de citas y complementariedad de un equipo multiprofesional. Todos ellos pueden favorecer la organización del servicio y del cuidado, facilitando la vinculación y preservación de los usuarios. Se elaboraron algunas consideraciones, acerca de una relativa incompatibilidad entre la estructura existente en los servicios y las directrices del Ministerio de Salud de Brasil para la oferta de PrEP. Se concluyó que el mayor éxito de la PrEP, como política pública de salud, depende de dos aspectos centrales: asegurar que los servicios sean ambientes culturalmente diversos y libres de discriminación y la intensificación de las intervenciones comunitarias, incluyendo redes sociales, de forma que se reduzcan las inequidades en el acceso a los servicios y al PrEP.

The current state of play of research on the social, political and legal dimensions of HIV / O estado atual da pesquisa sobre as dimensões sociais, políticas e legais do HIV / Estado actual de la investigación sobre las dimensiones sociales, políticas y legales del VIH

This paper offers a critical overview of social science research presented at the 2014 International AIDS Conference in Melbourne, Australia. In an era of major biomedical advance, the political nature of HIV remains of fundamental importance. No new development can be rolled out successfully without taking into account its social and political context, and consequences. Four main themes ran throughout the conference track on social and political research, law, policy and human rights: first, the importance of work with socially vulnerable groups, now increasingly referred to as "key populations"; second, continued recognition that actions and programs need to be tailored locally and contextually; third, the need for an urgent response to a rapidly growing epidemic of HIV among young people; and fourth, the negative effects of the growing criminalization of minority sexualities and people living with HIV. Lack of stress on human rights and community participation is resulting in poorer policy globally. A new research agenda is needed to respond to these challenges.

Este artigo oferece uma perspectiva crítica da pesquisa em ciências sociais apresentada na Confe-rência Internacional de AIDS de Melbourne, Aus-trália, em 2014. Em tempos de grandes avanços no campo biomédico, a natureza política do HIV permanece de importância fundamental. Nenhuma inovação será bem-sucedida na prática se desconsiderar o contexto sociopolítico e suas consequências. Quatro temas emergiram da Conferência nos campos do direito, dos direitos humanos e da pesquisa social e política: (1) a importância do trabalho com grupos socialmente vulneráveis, crescentemente chamado de "populações chaves"; (2) o reconhecimento de que ações e programas devem ser sob medida para cada local e contexto; (3) a urgência da resposta a uma epidemia crescendo muito rapidamente entre adolescentes; (4) o efeito negativo da crescente criminalização de minorias sexuais e pessoas vivendo com HIV. Globalmente, a falta de ênfase nos direitos humanos e da participação comunitária tem como resultado políticas públicas de pior qualidade. Precisamos de uma nova agenda de pesquisa para responder a esses desafios.

El artículo ofrece una perspectiva crítica de la investigación en ciencias sociales, presentada en la Conferencia Internacional de SIDA en Melbourne (Australia), 2014. En tiempos de enormes avances biomédicos, la naturaleza política del VIH sigue siendo muy importante. Ninguna innovación será exitosa sin considerar el contexto sociopolítico y sus consecuencias. Cuatro temas surgieron de la conferencia en el campo legal y derechos humanos, además de investigación social y política: (1) la importancia del trabajo con grupos socialmente vulnerables, crecientemente denominados "poblaciones claves"; (2) el reconocimiento de que las acciones y programas deben ser adaptados a un contexto local; (3) la urgencia de una respuesta a una epidemia con crecimiento rápido entre adolescentes; (4) el efecto negativo de la creciente criminalización de las minorías sexuales y personas viviendo con VIH. Globalmente, un limitado énfasis en los derechos humanos y la participación comunitaria tiene como consecuencia peores políticas públicas. Necesitamos una nueva agenda de investigación para responder a estos desafíos.